چکیده:

استفاده افراد فاقد دفترچه از دفترچه بیمه افراد تحت پوشش و دفترچه های بیمه جعلی در حالی رو به افزایش است که علت آن تنها به ضعف فرهنگی مردم بر نمی گردد و باید این امر را درجامعه محروم از خدمات درمانی جستجو کرد. از مهمترین عواملی که می توان به سوء استفاده از دفترچه های بیمه اشاره نمود: عدم آگاهی از قوانین، تعدد دفترچه در دست مردم، عدم کنترل صحیح و فقر مالی می توان اشاره نمود.

پژوهش حاضر با عنوان شناسایی و رتبه بندی عوامل سوء استفاده از دفترچه های بیمه درمان در استان قم می باشد که تجزیه و تحلیل اطلاعات از طریق مدل Topsis مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

در دنیای امروز موضوع سلامت از اولویتهای اصلی زندگی افراد و حفظ و گسترش آن درحوزه رفاه اجتماعی امری ضروری به نظر می رسد.سازمان بیمه سلامت که متولی امر درمان درکشور به صورت گسترده می باشد در سال 1373 از سوی مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید و درحال حاضر با عقد قرارداد با کلیه مراکز درمانی به ارائه خدمات به بیمه شدگان خویش می پردازد.

مراحل انجام تحقیق ما به این صورت می باشد: الف: شناسایی عوامل موثر بر سوء استفاده از دفترچه های بیمه درمان ب: غربالگری عوامل شناسایی شده با بهره گرفتن از روش دلفی فازی ج: رتبه بندی عوامل با بهره گرفتن از روش تاپسیس که در اینجا ما به 32 مورد از مهمترین عوامل سوء استفاده از دفترچه ها با بهره گرفتن از نظرات تخصصی 25 نفر از کارشناسان / متخصصان/ پزشکان و اساتید دانشگاه می پردازیم.

در روش دلفی فازی ابتدا انتخاب خبرگان و تشریح مسئله برای آنان است، سپس تهیه پرسشنامه و ارسال آن به خبرگان و درنهایت دریافت نظر خبرگان و تجزیه و تحلیل داده ها. نتایج به دست آمده در تحقیق حاضر نشان داد که 7 شاخص نهایی وجود دارند که بیشترین تاثیر را در سوء استفاده از دفترچه ها را دارند که در مراحل بعد این 7 شاخص به سه شاخص نهایی تقلیل پیدا کرد که به این صورت است: عدم وجود مقررات نظارتی، عدم وجود سیستم یکپارچه و مکانیزه ، عدم ترویج فرهنگ بیمه به عنوان مهمترین عوامل شناسایی و رتبه بندی شده اند.درخصوص مقررات نظارتی پیشنهاد می گردد مکانیسمهای نظارتی به صورت جدی تر و دقیق تر صورت پذیرد. در خصوص سیستم یکپارچه و مکانیزه لازم است یک بانک اطلاعاتی قوی و جامع در سازمان پیاده شود و در خصوص فرهنگ بیمه انتظار می رود سازمان از تمامی رسانه ها در جهت ترویج و اشاعه فرهنگ بیمه استفاده نماید.

واژگان کلیدی : سوء استفاده ، بیمه درمان، دفترچه های بیمه ، بیمه سلامت، دلفی فازی، تاپسیس

  مقدمه:

امروزه صنعت بیمه جایگاه خود رابه عنوان یکی ازستون های اصلی جامعه تثبیت کرده است.اگر ماهیت بیمه و اهمیت آن تحت تأثیر پیشرفت های تکنولوژیکی و روند جهانی شدن و مقررات زدایی بازارهای مالی و حقیقی، در معرض تغییرات قابل توجه است اما بدون شک صنعت بیمه جایگاه فعلی خود را در آینده حفظ و حتی مستحکم تر خواهد کرد(برزی محمدی،1390).

هم اکنون بیمه یک جزء اساسی استراتژی های پیچیده مدیریت ریسک برای افراد، گروه های اجتماعی و صنایع و حرف شده است.بیمه سازگاری و انطباق با شرایط سخت،نامطمئن و پیچیده که پیوسته در حال تشدید شدن است را امکان پذیر می سازد.جمع آوری، انباشت و مدیریت سرمایه های حاصل از قراردادهای بیمه ای که از امور محوری فعالیت تجاری بیمه می باشد؛ شرکت های بیمه را در زمره سرمایه گذاران مهم سازمانی و همچنین بازیگران کلیدی در عرصه بازارهای مالی بین المللی قرار داده است. (زینالی،1392)   

افراد برای جبران خسارت های ناشی از خطرات محتملی که جان و مال آنها و یا جان و مال دیگران مرتبط با آنها ( ناشی از مسئولیت فرد) را تهدید می کند راهکارهای متفاوتی در پیش می گیرند:

1- به هر دلیل، که عمدتاً به تقدیر و شانس و اقبال است، هیچ اقدامی نمی کنند. در واقع جبران خسارت را خود به عهده می گیرند.

2- تلاش می کنند تا جایی که ممکن است از وقوع خطر احتراز کنند. مثلاً در رانندگی کمال دقت را به خرج می دهند و یا کارگاه و کارخانه خود را به انواع وسائل ایمنی و پیشگیری از خطر مجهز می سازند.

3- جبران این خسارت های محتمل الوقوع را به دیگران منتقل می کنند. ( بیمه)

انتخاب هر یک از راهکارهای فوق الذکر مستلزم هزینه است. کدامیک هزینه کمتری دارد و به فرد آرامش و امنیت خاطر بیشتری می دهد:از آنجا که بیمه گری در واقع سازماندهی نوعی تعاون برای خسارت است با انتخاب راه حل سوم دیگران را درتامین منابع برای جبران خسارت خود شریک می سازیم. البته کاربرد همزمان راه حل دوم نیز به کاهش حق بیمه منجر می شود. بیمه بهینه ترین ومطلوب ترین راه مدیریت ریسک است. (کمال خانی و امین ، 1390 )

افزایش سریع هزینه های سلامت، جوامع را به استفاده از برنامه های بیمه ای ترغیب نموده است همواره قیمت خدمات مذکور برای سازمانهای بیمه گرمهم بوده است؛ به طوری که عدم کنترل هزینه ها به کاهش توان مالی آنها در ارایه ی خدمات به بیمه شدگان می انجامد. تقلب و سوء استفاده از بیمه ازعوامل اصلی افزایش هزینه های سلامت در آمریکا می باشد. سالانه 3 تا 15 درصد از بودجه بخش سلامت، از این طریق به هدر می رود. و پژوهش حاضر درهمین راستا در صدد بررسی شیوه های سوء استفاده از دفترچه های بیمه درمان و نحوه مقابله با آن است.( محسنی بندپی ، 1393)

بیان مسأله:

استفاده افراد فاقد دفترچه از دفترچه بیمه افراد تحت پوشش و دفترچه‌های بیمه جعلی در حالی رو به افزایش است که علت آن تنها به ضعف فرهنگی مردم برنمی‌گردد و باید این امر را در جامعه محروم از خدمات درمانی جستجو کرد.اقشاری به دلیل عدم اجرای بیمه همگانی در کشور هنوز امکان استفاده از خدمات درمانی را پیدا نکرده اند و به دلیل هزینه های سرسام آور خدمات درمانی چاره ای جز استفاده از دفترچه های افراد تحت پوشش یا جعلی ندارند.( محسنی بندپی ،1393)

صدور دفترچه های بیمه جعلی و استفاده افراد غیر بیمه ای از دفترچه های افراد تحت پوشش در حالی رو به افزایش است که به گفته مسئولان سازمانهای بیمه گر هر سال تعداد کثیری دفترچه که متعلق به شخص مراجعه کننده نیست در تخت های بیمارستانی و مراکز درمانی جمع آوری می شود.برخی مدعی هستند استفاده افراد غیر بیمه ای از دفترچه افراد تحت پوشش، نشات گرفته از ضعف فرهنگی مردم است، اما باید گفت در جامعه ای که هنوز درصدی از مردم آن از حمایت هیچ سازمان بیمه گری برخوردار نیستند و برای پرداخت هزینه های درمانی با مشکل مواجهند چگونه می توان انتظار داشت به استفاده از دفترچه های نزدیکان خود روی نیاورند.( فلاح، 1389)

گرچه بر اساس فتوای مراجع عظام استفاده غیر قانونی از دفترچه بیمه حرام است اما به راستی تکلیف مردمی که به دلیل برخی بی توجهی ها هنوز از خدمات بیمه ای به خصوص در امر درمان محروم هستند چیست.آنچه مسلم است در جامعه ای که هزینه های درمانی هر روز در حال افزایش است و مردم حتی قادر به پرداخت حداقل هزینه های درمانی نیز نیستند بنابراین نمی توان انتظار غیر از چنین وضعیتی را داشته باشیم.( ادیانی، 1391)

به گفته مسئولان سازمانهای بیمه گر، استفاده غیر مجاز از دفترچه های بیمه باعث می شود تا بار مالی سنگینی به سازمان تحمیل شود و ادامه این روند حق بیمه شدگان اصلی این سازمانها را تضییع کند.عدم اجرای صحیح قانون در ارتباط با پوشش بیمه ای عامل اصلی گسترش استقاده از دفترچه های بیمه جعلی می باشد. بی توجهی به پوشش بیمه ای آحاد مردم باعث شده تا برخی مجبور به استفاده از دفترچه بیمه جعلی شوند.

ماده 97 قانون تامین اجتماعی بر این موضوع تاکید می‌کند که هرکس به استناد اسناد و گواهی‌های خلاف واقع یا با توسل به عنوان ها و وسایل تقلبی از مزایای مقرر در تامین اجتماعی به نفع خود استفاده کند یا موجبات استفاده افراد خانواده یا اشخاص دیگر را فراهم سازد به پرداخت جزای نقدی معادل دو برابر خسارت وارده و در صورت تکرار از 30 تا 60 روز حبس محکوم می‌شود.( رویداد تامین، 1389)

به طور خلاصه علل تخلف از دفترچه های درمانی عبارتند از :

1) عدم آگاهی از قوانین

2) محدودیت امکان ارضاء نیاز

3) بیرونی بودن قواعد

4) عدم کنترل صحیح

5) تعدد دفترچه های بیمه در دست افراد

اهمیت پژوهش:

سازمان بیمه سلامت مانند دیگر سازمانها دارای قاعده ها و هنجارهایی است که کلیه طرفهای قرارداد ملزم به رعایت آنها هستند. یکی از مشکلات اجتماعی سازمان بیمه سلامت این است که قاعده ها یا قانون ها به آداب اجتماعی تبدیل نشده اند که مردم به طور خودجوش و بدون احساس جبر و کنترل خارجی خود را ملزم به پیروی بدانند و از این روست که یکی از مشکلات سازمان بیمه سلامت سوء استفاده از دفترچه های بیمه است لذا ضروری به نظر می رسد که برای برطرف شدن این معضل به شناسایی شیوه های سوء استفاده و عوامل موثر بر آن و شناسایی راه های مقابله با این مشکل پرداخته شود و تحقیق حاضر در راستای این مقوله می باشد.

غفلت از این مهم می تواند موجب تشدید روند سوء استفاده در آینده شده و از این طریق زیان اقتصادی گسترده ای به سازمان وارد شود. بنابراین انجام پژوهش حاضر از این حیث نیز واجد اهمیت است.

اهداف تحقیق :

اهداف تحقیق عبارتند از :

تعیین عوامل موثر بر سوء استفاده از دفترچه های بیمه درمان
تعیین اولویت بندی هریک از عوامل بر سوء استفاده از دفترچه های بیمه درمان
سوالات تحقیق:

عوامل موثر بر سوء استفاده از دفترچه های بیمه درمان کدامند؟
اولویت هر کدام از عوامل بر سوء استفاده از دفترچه های بیمه درمان کدامند؟
واژگان کلیدی تحقیق:

 

دانلود فایل کامل این پایان نامه

 

 

 

 

موضوعات: بدون موضوع  لینک ثابت


فرم در حال بارگذاری ...